Villa de la Paix

Qui sommes-nous

Thérapie

Séjour

Témoignages

Pour nous joindre

Tu as un problème d'alcoolisme et/ou de toxicomanie...
La Villa de la Paix est prête à t'accueillir *

Tu peux compléter le questionnaire ci-dessous:

N'oublie pas d'inscrire un numéro de téléphone pour te joindre...

La personne responsable des admissions communiquera avec toi dès que possible,
afin de t'informer de ton admissibilité et du moment idéal pour faire ton entrée.

Tu peux appeler en tout temps au : 450-883-3446

* Tu dois répondre à certains critères d'admission

Formulaire de pré-admission
IDENTIFICATION:

Nom:		Téléphone:

Adresse:
		Code postal:

Âge:		Date de naissance:

Poids:		Grandeur:

CONSOMMATION:

Quelle est ta consommation?

Prends-tu des médicaments?
Si oui lesquels?

Fais-tu de la physiothérapie?		Oui Non

REVENUS:

Aide sociale?
Chômage?
Autres (Assurances, CSST, SAAQ, etc.)			aux deux semaines.

SANTÉ:

As-tu en ta possession ta carte d'assurance-maladie du Québec?			Oui Non
Est-elle valide?	Oui Non
As-tu une maladie connue comme le VIH, Hépatite C?
As-tu déjà été admis en psychiatrie?		Oui Non

Si oui pour quelle raison?
		Bipolarité	Oui Non
		Schyzophrénie	Oui Non
As-tu déjà fait une thérapie?		Oui Non
Quel centre? (S'il y a lieu)
As-tu terminé ta thérapie?(S'il y a lieu)		Oui Non
Si non, pourquoi?

JUSTICE:

As-tu des problèmes de justice?		Oui Non
Si oui, as-tu une date de comparution prévue?		Oui Non
Nom de l'avocat:		Téléphone:
		Télécopieur:

Es-tu incarcéré, si oui, depuis quand et pourquoi?

Par qui as-tu été référé?